河原歯科医院　問診票　092-691-2002(おわかりになる範囲で結構です)

かな 氏名 性別	男性/ 女性	生年月日 大正/昭和/平成 年月日	女性	妊娠中 ヶ月 授乳中
				妊娠疑い 有り 無し 不明
住所	〒
連絡	TEL　携帯可 mail

�@ 本日は、どうなさいましたか? むし歯の治療 / 歯周病の治療 / インプラント 義歯を入れたい / 歯並びを直したい / その他 症状や、治療の要望を詳しくお書き下さい。(250字程度) �A 歯科麻酔をしたことがありますか? 麻酔注射の経験ありますか? はい / いいえ 「はい」の方、あてはまる場合は選んで下さい。 異常なかった / 麻酔がきかなかった 麻酔後気分が悪くなった / その他 頭痛があった / �B 歯を抜いたときの異常は? 異常はなかった / 最近抜いたのは ： 平成 年 月頃 気分が悪くなった / 熱が出た / 血が止まらなかった / 何日も痛みが続いた その他 / 抜歯の経験がない �C あなたの体質は? 普通 / 薬の副作用や湿疹の経験がある わからない / その他 �D 現在、治療中の病気はありますか? ない / 最近かかった病名 ある / 心臓病 / 高血圧症 / 腎臓病 / 肺炎 糖尿病 / ぜんそく / リュウマチ / その他 病院名 ：医師 �E 診療についてのご希望 悪い所は全部治したい 今痛んでいるところだけを治したい その他

記入日 平成年月日

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福岡県福岡市東区青葉7-23-1 092-691-2002